2019학년도 (전기 / 후기) 입 학 원 서
지망 학과	산업환경공학과
전공			수험번호
지원자	성 명	한 글		한 문
영 문
생년월일	년 월 일생	주민등록번호	-
현 주 소		우 편 번 호	-
	전화	( ) -
현 직 장		직위		전화	( ) -
휴대전화(H․P)		e-mail
학력	년 월 일 고등학교 졸업
년 월 일 대학교 대학 학과 입학
년 월 일 대학교 대학 학과(졸업․졸업예정)
학 위 등 록 번 호
경력	년 월 일
년 월 일
년 월 일
병역	미 필	□ ① 제 1 국민역 □ ② 제 2 국민역	사 진 (3㎝×4㎝)
징 병 검 사 청	( )지방 병무청
병역필	□ ③ 예비역	계 급
년 월 일 입 대	□ 육 군 □ 해 군 □ 공 군 □ 해 병
년 월 일 제 대
호주	성 명		연 령	만 세	관 계	본인의
주 소		직 업
세대주 성명		관 계	본인의
본인은 귀 대학원 석사학위과정 산업환경공학과 전공에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다. 2 0 년 월 일 지원자 : (인) 가천대학교 산업‧환경대학원장 귀하	전 형 료 납부확인

학 업 계 획 서
지원학과	산업환경공학과					지원전공		전공
성 명						수험번호
현 직 장				직 위			E-Mail
H ․ P							자 택
출신대학 ․ 학과			대학교 학과
지원동기
학업계획
201 년 월 일 작성자 : (인) 가천대학교 산업‧환경대학원장 귀하

장학금 신청서(201  학년도  학기)

【신 입 생 용】

산업‧환경대학원(산업환경공학과)

전 공			수험번호			차수		성 명			생 년 월 일
						1차 (신입)
장 학 금 구 분		등록금 감면율	수 혜 범 위(해당란에 ◯표)
학비감면장학금	제1순위	등록금의 50%	( ) • 가천학원‧계열법인 임직원과 교직원(직계자녀 포함) 및 배우자 ( ) • 공공의 이익 증진에 현저하게 기여할 것으로 인정되는 자 ( ) • 외국인 학생
	제2순위	등록금의 30%	( ) • 가천학원 졸업생(전문대학, 평생교육원 포함) ( ) • 공공의 이익 증진에 기여할 것으로 인정되는 자 ( ) • 본교와 자매결연기관(MOU 체결) 재직자 및 졸업생 ( ) • 원우회장 ( ) • 기술사자격증 소지자(자격증명 : )
	제3순위	등록금의 20%	( ) • 국가공인자격증 소지자【자격증: 】
주소 및 연락처		주 소
		자택 □		핸드폰					이메일:
직 장 명					직 위					직장 □
상기와 같이 장학금을 신청합니다. 201 년 월 일 신 청 인 : (인) 대학원장 : (인) 가천대학교 총장 귀하

※ 첨부(증빙)서류 : 공무원/공공기관직원 - 재직증명서 원본,  원장특별추천(기술사) - 총장/원장 추천서

가천학원 졸업생 – 졸업증명서(원본 또는 사본),  자격증소지자 - 자격증(사본)

※ 직전학기 성적(평점)은 행정실에서 일괄 확인하므로 기재하지 않아도 됨.

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수집·이용 목적	수집·이용 항목	보유·이용 기간
- 대학원 신입학 원서접수 및 전형, 학사관리,학위관리	- 사진, 성명, 주소, 주민등록번호(외국인등록번호), 휴대 전화번호, 일반 전화번호, 이메일, 학력사항(출신학교명, 재적기간, 전공, 학위, 최종학위등록번호, 학위명, 성적), 경력사항(근무기간, 직장명, 직위, 전화), 병역사항, 보호자정보(성명, 지원자와 관계, 주소, 전화번호)	- 5년 (일부 학적등록 관련자료 영구보유)

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제공 목적	제공받는 자	제공 항목	제공 기간
- 학생증 발급	신한은행 등 금융기관	- 성명, 사진, 학번	- 입학 학기 초
- 신입학자가 제출한 신입학 자격요건의 진위여부 확인 - 통계 및 국회자료 제출	-전적(대)학교 신입학자 및 국가평생교육진흥원(해외 대학포함) 교육부, 국회(의원), 유/ 초/중등학교 등 공공기관	- 성명, 주민등록번호 ,출신학교,학과(출신, 입학), 성적, 학위등록번호, 졸업일자	- 제공 목적의 종료 시까지

■ 본 개인정보 제공에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 이를 거부할 경우 학사관리업무가 불가함에 따라 신입학이 취소될 수 있습니다.

◆ 개인정보의 제3자 제공 : (□ 동의   □ 동의하지 않음)

201    년      월     일

성  명 :            (인/서명)

가천대학교 산업‧환경대학원장  귀하